¿Qué hacer ante el alta médica de la Mutua?

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Las altas médicas emitidas por la Mutua.

Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas colaboradoras y por las empresas colaboradoras, en los procesos de incapacidad  temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de 365 días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta.

Aquellos procesos de IT por contingencias profesionales cuya duración sea superior a 365 días serán competencia del INSS y se resolverán conforme a lo previsto en el artículo 170.2 LGSS 2015.

En la siguiente entrada te lo contamos todo sobre la incapacidad temporal y sobre los partes médicos de incapacidad temporal.

En el siguiente enlace te explicamos lo que cobra en la situación de incapacidad temporal.

 

¿Qué pasa si al mismo tiempo se pide una baja por contingencias comunes al médico de cabecera? 

Cuando el trabajador hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por el servicio público de salud, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina, con carácter inmediato.

A su vez, cuando el trabajador solicite una baja médica derivada de contingencia común y, del reconocimiento médico, se desprendiera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los diez días hábiles siguientes al de la notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la mutua colaboradora no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada al trabajador y a éste la diferencia que resulte a su favor.

 

¿Qué pasa si se cumplen 365 días durante la tramitación?

Si durante la tramitación de este procedimiento especial de revisión se cumpliera el plazo de 365 días de duración de la situación de incapacidad temporal, la entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el artículo 170.2 LGSS 2015.

 

 

¿Qué efectos tiene la resolución?

Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social, lo que se hará constar en la resolución que se dicte.

 

 

SOLICITUD.

¿Qué plazo hay para solicitar la revisión? 

El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por las Mutuas y por las empresas colaboradoras, en el plazo de los diez días hábiles siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora competente (INSS o ISM), en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica.

 

¿Qué contendrá la solicitud? 

A ella se acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora con el fin de que la entidad gestora conozca los antecedentes médico-clínicos existentes con anterioridad. Además se presentará una copia del alta médica emitida por la entidad colaboradora y se especificará el motivo de la disconformidad con el alta médica.

 

¿Tiene el trabajador que comunicar a la empresa la presentación del recurso?

El trabajador que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

 

¿Qué efectos tiene la presentación de la solicitud?

La mera iniciación del procedimiento especial de revisión suspenderá los efectos del alta médica emitida, debiendo entenderse prorrogada la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional durante la tramitación de dicho procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago que se encontraba en el momento del alta médica.

 

Ello sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al trabajador a partir de la fecha de alta médica establecida en la resolución cuando:

  • La entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o
  • establezca una nueva fecha de extinción de la situación de incapacidad temporal.

 

 

 

TRAMITACIÓN.

 

¿Se le dará una tramitación preferente?

La tramitación del procedimiento indicado debe considerarse preferente por la entidad gestora, con el fin de que se dicte la resolución correspondiente en el menor tiempo posible.

 

Petición documentación/audiencia.

La entidad gestora, es decir el INSS o ISM, comunicará a la Mutua o empresa colaboradora competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica.

 

En el caso de que no se presentara la citada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el trabajador.

 

¿Se comunica a la empresa el inicio del procedimiento?

Así mismo la entidad gestora competente, es decir INSS o ISM, comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado.

 

Actuación de la Unidades Médicas del INSS:

 

  • Suficiencia de la documentación médica.

Se cumplimentará el modelo de “Valoración médica del alta médica emitida por la mutua/empresa colaboradora”.

 

  • Insuficiencia de la documentación médica

Se citará al trabajador, y una vez efectuado el reconocimiento médico del mismo se procederá a cumplimentar el «Informe médico de revisión del alta médica emitida por la mutua/empresa colaboradora». En el supuesto de ser necesario ampliar la información médica, se solicitará a la entidad colaboradora los informes especializados o pruebas complementarias que se estime oportuno, que en todo caso no podrán ser objeto de facturación por parte de las entidades colaboradoras.

 

  • Envío al EVI

Tras la cumplimentación del informe/valoración, éste se trasladará a la secretaría del EVI para continuar con el trámite del expediente.

 

  • Informe del EVI.

Es preceptivo el informe del Equipo de Valoración de Incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.

 

  • Plazo para resolver.

El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará la resolución que corresponda en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora.

En el supuesto de que el trabajador no presente toda la documentación necesaria para la resolución del expediente, se le otorgará un plazo de diez días contados desde la fecha en la que se le haya requerido. De aportar la documentación en el tiempo indicado, el plazo máximo para resolver y notificar se iniciará a partir de la fecha de recepción de los documentos solicitados.

 

 

RESOLUCIÓN

La resolución que se dicte determinará los distintos supuestos que se planteen:

 

  • Solicitud incompleta que no se subsana tras solicitar la documentación necesaria, en el plazo de 10 días hábiles siguientes a la recepción del escrito.

Se dicta resolución por la que se procede, sin más trámite, al archivo del procedimiento especial de revisión del alta médica.

 

  • Solicitud presentada fuera de plazo.

Se deniega la solicitud por ser su presentación extemporánea y se declara que el alta médica emitida adquiere plenos efectos desde la fecha de emisión

 

 

  • Solicitud presentada en plazo y completa:

 

3.1)  Supuesto en el que la mutua o empresa colaboradora correspondiente reconoce la improcedencia del alta emitida.

Se archiva el procedimiento.

 

3.2) Resolución elevando a definitiva el alta médica y convalidando la fecha de emisión del alta médica

Se confirma la fecha y efectos del alta médica y se declara la extinción del proceso de incapacidad temporal en la fecha de la mencionada alta.

Se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al trabajador a partir de la fecha de alta médica establecida en la resolución.

 

  • Resolución declarando sin efectos el alta médica estableciendo una nueva fecha de efectos del alta:

Cuando el trabajador hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de incapacidad temporal.

En estos casos el efecto del alta debería coincidir con la fecha en la que el director provincial emite la resolución administrativa.

Se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al trabajador a partir de la nueva fecha de alta médica establecida en la resolución.

 

  • Resolución por la que se mantiene la situación de incapacidad temporal, por considerar que el trabajador continúa con dolencias que le impiden trabajar

Se mantiene la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional, por considerar que el trabajador continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.

 

 

  • Solicitud presentada en plazo y completa. Baja médica por contingencias comunes recibida antes de la resolución del procedimiento administrativo de revisión:

 

4.1) Resolución por la que se declara improcedente la nueva baja emitida por el SPS y se mantiene la situación de IT por AT/EP.

Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno y el trabajador continúa percibiendo la IT por el mismo sistema de pago que se ha efectuado hasta la fecha.

4.2) Resolución por la que se declara improcedente la nueva baja emitida por el SPS y se eleva a definitiva el alta médica emitida, estableciendo la fecha de efectos (la de emisión del alta o una nueva).

4.3) Resolución por la que se declara que la nueva baja emitida por el SPS surte plenos efectos al tratarse de un nuevo proceso y se eleva a definitiva el alta médica emitida, estableciendo la fecha de efectos (la de emisión del alta o una nueva).

 

  • Solicitud presentada en plazo y completa. Baja médica por contingencias comunes conocida después de la finalización del procedimiento administrativo de revisión:

Si el SPS emite una baja médica, por contingencias comunes, que es recibida en el INSS, tras haberse resuelto el procedimiento administrativo de revisión con el alta médica por AT/EP, se iniciaría un procedimiento de determinación de contingencia .

Si como consecuencia de dicho procedimiento se determina que la nueva baja emitida por el SPS es por contingencias profesionales, se procederá a declarar como indebida la baja por contingencias comunes.

 

 

 

 

 

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