Todo sobre la incapacidad temporal

Concepto de Incapacidad Temporal.

¿Qué se entiende por incapacidad temporal?

Es aquella pérdida de salud que afecta al trabajador que le impide trabajar temporalmente, provocando la consecuencia de pérdida de ingresos económicos. Por ello la seguridad social protege al trabajador mediante la asistencia sanitaria y la aportación de ingresos económicos a través de un subsidio temporal.

 

Requisitos.

¿Qué requisitos se exigen para poder recibir la prestación por incapacidad temporal?

• Estar afiliado, en alta o en situación asimilada al alta.

• Si la incapacidad temporal deriva de enfermedad común se exigen 180 días cotizados (que deben estar dentro de los 5 años inmediatamente anteriores). Si deriva de accidente, sea o no de trabajo, o enfermedad profesional no se exige periodo previo de cotización.

• Valoración médica por parte del Servicio Público de Salud o de la Mutua Colaboradora, en función de que uno u otro sea el competente, que deberán de emitir el parte médico de baja.

 

¿Qué actividades puedo realizar estando en incapacidad temporal?

Todas aquellas que sean compatibles con la dolencia que haya sido diagnosticada y que es motivadora de la situación de incapacidad temporal contenida en el parte médico de baja.

 

Cantidad a recibir.

¿Qué cantidad voy a recibir por incapacidad temporal?

Dependerá de la base de cotización por la que hayas estado cotizando en el mes anterior y de que la situación de incapacidad tenga origen en un accidente o enfermedad profesional o común, y así:

• Origen en enfermedad o accidente común: se toma la base de cotización por la que hayas cotizado el mes anterior y recibirás el 60% de ella desde los días 4 a 20, y del 75% a partir del día 21. Del día 1 a 3 no recibirás prestación salvo que el convenio colectivo disponga otra cosa.

• Origen en enfermedad o accidente profesional: se toma la base de cotización por la que hayas cotizado el mes anterior y recibirás el 75% de ella desde el primer día.

Como puedes ver las condiciones son más ventajosas si la enfermedad o accidente que da lugar a la situación de incapacidad tiene origen en el trabajo realizado. Esto pasa con carácter general en casi todas las prestaciones.

La cuantía a recibir la analizamos con más detalle en otra de nuestras publicaciones.

 

Duración.

¿Quién me tiene que dar la incapacidad temporal?

Si tu incapacidad tiene origen en un accidente o enfermedad común será el médico de cabecera el competente para darte el parte de baja. En cambio, si tu incapacidad tiene origen en el trabajo, es decir, que sea una accidente o enfermedad profesional, habrás de ver si tu empresa ha firmado un convenio de asociación con una Mutua colaboradora, en cuyo caso serán los médicos de dicha Mutua los competentes para conocer de los accidentes o enfermedades

¿Cuánto va a durar mi incapacidad temporal?

Dependerá de las valoraciones que vaya haciendo el médico que te haya dado la baja. Primero te da la baja y si cree que la baja va a durar más de 5 días irá haciendo sucesivas revisiones para valorar si te da el alta o nuevos partes de confirmación de la baja, hasta que como máximo se alcancen los 365 de duración de incapacidad temporal.

• Médico estima que la baja puede durar 5 días: parte de baja y alta en el mismo acto.

• Médico estima que la baja puede durar de 5 a 30 días: primer parte de confirmación de la baja a los 7 días, sucesivos partes de confirmación de la baja a los 14 días.

• Médico estima que la baja puede durar de 31 a 60 días: primer parte de confirmación de la baja a los 7 días, sucesivos partes de confirmación de la baja a los 28 días.

• Médico estima que la baja puede durar más de 61 días: primer parte de confirmación de la baja a los 14 días, sucesivos partes de confirmación de la baja a los 35 días.

 

¿Qué pasa si mi incapacidad llega a durar 365 días?

Pasarán a tomar el control de las revisiones los médicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Hasta ahora ha sido el médico de cabecera o el de la Mutua el competente, pero recuerda que quien hace frente al coste de tu incapacidad temporal es el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que desde el inicio de la incapacidad temporal ha sido puntualmente informado y a los 365 días toma las riendas en la valoración directa de la incapacidad temporal a través de sus propios médicos, relevando al Servicio Público de Salud y Mutuas.

Un médico evaluador del INSS (inspección médica) procederá a valorar tu incapacidad, elaborando un informe al respecto. Posteriormente dicho informe es valorado por un tribunal (Equipo de Valoración de Incapacidades) que hará la oportuna propuesta de resolución al Director Provincial del INSS para que posteriormente te sea notificada. En dicha resolución el EVI puede adoptar tres decisiones:

• Prorrogar por 180 días más la incapacidad temporal.

• Iniciar el procedimiento para declarar la incapacidad permanente.

• Darte el alta médica por curación.

 

¿Qué pasa si mi incapacidad temporal llega a durar 545 días?

Pues nuevamente debe de valorarte el Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el plazo máximo de tres meses desde el cumplimiento de los 545 días. Cuando la incapacidad temporal alcanza esta duración de 545 días la ley estima que debe extinguirse, aunque se prorroga el pago de la misma hasta que el INSS emita resolución en la que puede declarar lo siguiente:

• Prorrogar por 185 días más los efectos de la incapacidad temporal.

• Iniciar el procedimiento para la declaración de incapacidad permanente.

• Darte de alta médica por curación.

 

¿Qué pasa si mi incapacidad temporal llega a durar 730 días?

Definitivamente dejarás de recibir la prestación por incapacidad temporal. Esta es la duración máxima permitida para la incapacidad temporal y lo único que podrías hacer en este caso es iniciar un procedimiento para la declaración de incapacidad permanente.

 

¿Puedo volver a pedir una nueva por diferente dolencia?

Si es por una patología diferente, puedes volver a estar en incapacidad temporal sin ningún tipo de limitación.

 

¿Puedo volver a pedir una nueva baja por la misma dolencia?

Dependiendo de lo que haya durado tu incapacidad anterior puedes encontrarte con una serie de limitaciones, que vemos en los siguientes puntos:

• Incapacidad anterior duró menos de 365 días: la nueva baja se considera una recaída respecto de la anterior, lo que implica que es una continuación de la baja anterior a efectos de duración.

• Incapacidad anterior duró menos de 545 días: la nueva baja se considera una recaída respecto de la anterior, lo que implica que es una continuación de la baja anterior a efectos de duración. Además el órgano competente para concederla es el INSS siempre que no hayan transcurrido 180 días respecto del fin de la baja anterior.

• Incapacidad anterior duró más de 545 días: no puedes volver a estar en incapacidad temporal hasta que transcurran 180 días, y si además tu nueva baja es por enfermedad común debes haber debes haber hecho nuevas cotizaciones a la seguridad social desde el alta anterior de al menos 180 días.
  No obstante de forma muy excepcional el Instituto Nacional de la Seguridad Social puede iniciar un nuevo proceso de incapacidad temporal sin las exigencias anteriores.

 

Reacciones del empresario ante la incapacidad temporal.

¿Puede la empresa despedirme estando en incapacidad temporal?

Sí. El empresario puede accionar el despido mientras el trabajador se encuentra en incapacidad temporal. Un falso mito muy extendido es pensar que la legislación no le permite dicha posibilidad. Podría hacerlo y el despido será válido siempre y cuando no esté motivado en alguna de las causas que dan lugar al despido nulo.

 

Extinción.

¿Qué situaciones pueden hacer que deje de recibir la incapacidad temporal?

• Antes de que transcurran 365 días de duración: los partes médicos de alta emitidos por el médico de cabecera o la mutua colaboradora.

• A los 365 días, 545 días y 730 días de duración: la inspección médica y posterior resolución de alta emitida por el INSS.

• Reconocimiento de pensión de jubilación.

• Incomparecencia injustificada a cualquiera de los reconocimientos médicos convocados por el INSS.

• Fallecimiento.

• Trabajar.

• Actuar fraudulentamente para obtener o conservar dicha prestación.

• Rechazar el tratamiento médico prescrito.

 

 

Determinación de la contingencia.

¿Qué es la determinación de la contingencia?

Es fundamental saber con precisión si tu incapacidad deriva de un riesgo común o profesional, es decir, si tu incapacidad tiene origen en un accidente o enfermedad común o en un accidente o enfermedad que tiene origen en el trabajo. Ello como ya hemos visto tiene una trascendente consecuencia, ya sea en los relativo a quien tiene que tratar tu incapacidad (Servicio Público de Salud o Mutua colaboradora), y especialmente en lo relativo a la cuantía que vas a recibir y duración de la misma.

 

¿Quién debe determinar la contingencia?

De inicio tú mismo es el que deberás de valorar si tu accidente o enfermedad es profesional, es decir, si tiene origen en actividades relacionadas con la actividad laboral. Una vez hecha esta valoración acudirás al médico de cabecera si se trata de un accidente o enfermedad común, o bien a una Mutua en el caso de que estimes que se trata de un accidente o enfermedad profesional y tu empresa estuviera asociada a una Mutua.

Posteriormente el médico, ya sea el de cabecera o el de la Mutua, es el que hará una primera calificación, que podrás recurrir si no estás de acuerdo.

 

¿Qué pasa si la Mutua me dice que mi dolencia no es una contingencia profesional?

Un caso que se suele dar con cierta frecuencia es acudir a la Mutua con el convencimiento de que tu dolencia es profesional y la Mutua rechaza atenderte alegando que se trata de una contingencia común, y en este caso es necesario actuar para conseguir que te atienda la Mutua y por tanto tu dolencia sea reconocida como profesional.

En este caso podrás acudir al médico de cabecera para que te de una baja por contingencias comunes y al mismo tiempo recurrir la decisión de la Mutua de no hacerse cargo de la contingencia, solicitando al médico de cabecera que solicite al EVI (Equipo de Valoración del Incapacidades, que es el órgano del Instituto Nacional de la Seguridad Social que tiene atribuida esta competencia) el inicio del procedimiento de determinación de la contingencia. En el caso de no estar de acuerdo con la decisión del INSS, podrá interponerse demanda en el plazo de 30 días hábiles.

 

¿Qué pasa si el médico de cabecera es el competente para atender las contingencias profesionales y me dice que mi dolencia no es una contingencia profesional?

En el caso de que no sea la Mutua la competente para la cobertura de las contingencias profesionales porque la empresa no se haya asociado a ninguna, será también el médico de cabecera (el Servicio Público de Salud) el competente para la gestión de las contingencias profesionales. En el caso de que el médico de cabecera niegue que tu dolencia es profesional habrá que actuar como en el caso anterior. El médico de cabecera te dará una baja por contingencias comunes y al mismo tiempo podrás recurrir la decisión, primero ante el EVI y si el resultado no fuera favorable ante los Juzgados de lo Social.

 

¿Ante quien recurro la determinación de la contingencia?

El Instituto Nacional de la Seguridad Social es el competente (y dentro de él, como ya hemos indicado, el EVI), y por ello debes dirigir tu petición ante el INSS para la iniciación del procedimiento de determinación de la contingencia.

 

¿Qué pasa si finalmente se determina que mi contingencia es profesional?

Cuando el INSS determine que tu contingencia es profesional tendrás derecho al reintegro de las cantidades que debiste de haber percibido si desde el inicio se te hubiera reconocido la contingencia como profesional (además, de forma interna, la Mutua deberá reintegrar al INSS el coste de la prestación que se te fue abonada y al Servicio Público de Salud el coste de la asistencia sanitaria que se te dispensó).

 

Recurrir el alta médica.

¿Para qué impugnar el alta médica?

Si no estás de acuerdo con el alta médica podrás recurrirla, primero ante la propia administración (reclamación previa) y posteriormente ante el juez (recurso judicial). Se siguen diferentes procedimientos atendiendo a lo que haya durado la incapacidad temporal y al órgano que la haya emitido, como puedes ver en las siguientes cuestiones. Lo analizamos con más detalle en otra de nuestras publicaciones.

 

¿Estoy obligado a trabajar una vez impugnado el alta?

Con carácter general sí.

No obstante, hay dos supuestos en los que hecha la impugnación el alta queda automática suspendida y seguirás percibiendo la prestación por incapacidad temporal:

• Recurso especial contra altas médicas emitidas por las Mutuas (lo analizamos al final de esta publicación).

• Impugnación de alta médica emitida por el INSS con posterioridad a los 365 días de duración.

 

Si el alta se hace con anterioridad a los 365 días.

¿Qué plazo tengo para interponer reclamación previa contra el alta médica?

• Altas emitidas por el médico de familia de los Servicios Públicos de Salud: dispones de un plazo de 11 días desde la emisión del alta médica para interponer reclamación previa.

• Altas médicas emitidas por el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM): dispones de un plazo de 11 días desde la emisión del alta médica para interponer reclamación previa.

• Altas emitidas por las Mutuas colaboradoras: dispones de un plazo de 10 días.

 

¿Ante quién debo de interponer la reclamación previa contra el alta?

Debes de presentarlo ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través del siguiente modelo.

 

¿En qué plazo debe de ser resuelta la reclamación previa?

El plazo del que dispone el INSS para resolver la reclamación es breve, de tan solo 7 días, entendiéndose desestimada una vez que transcurre dicho plazo.

 

¿Es obligatorio interponer reclamación previa antes del recurso judicial?

Sí, en los supuestos de incapacidades de duración inferior a los 365 días es en todo caso obligatorio la interposición de reclamación administrativa previa a la interposición del recurso.

 

¿Qué plazo tengo para interponer recurso judicial contra el alta médica?

Tienes un plazo de 20 días para interponer el recurso, a contar desde que el alta adquiere plenos efectos, que será desde la fecha de denegación de la reclamación previa.

 

¿Contra quién debo presentar la demanda?

Contra el INSS en todo caso, y también contra la mutua colaboradora cuando ésta haya sido la que ha dictado el alta.

 

¿Donde tengo que presentar la demanda?

Ante los Juzgados de lo Social de tu domicilio o los del lugar donde se haya emitido el alta.

 

Si el alta se hace en el momento de cumplirse 365 días de duración.

¿Es obligatorio interponer reclamación previa?

No. En este supuesto no estás obligado a presentar la reclamación previa prevista en el apartado anterior, puedes pasar directamente a demandar ante los juzgados de lo social.

 

¿Además de la reclamación previa y de la demanda judicial qué más puedo hacer?

Puedes presentar un recurso especial ante el Servicio Público de Salud, para que éste se pronuncie a favor o en contra del alta médica que te dado el INSS y le pida a éste en caso afirmativo que reconsidere su postura.
Has de tener en cuenta que el plazo para interponer este recurso es de tan solo 4 días. Una vez que has interpuesto este recurso especial ante el Servicio Público de Salud, éste puede en el plazo de 7 días discrepar del alta médica del INSS, proponiendo que se reconsidere el alta. El INSS deberá de pronunciarse nuevamente en el plazo de 7 días, manteniendo el alta o concediendo la prórroga de tu incapacidad temporal.

 

¿Qué plazo tengo para interponer recurso judicial contra el alta médica?

Tienes un plazo de 20 días para interponer el recurso, a contar desde que el alta adquiere plenos efectos.

 

Si el alta se hace superados los 365 días de duración.

¿Es obligatorio interponer reclamación previa antes del recurso judicial?

Sí, en los supuestos de altas concedidas con posterioridad al cumplimiento de los 365 días y con anterioridad a los 545 días de duración es obligatorio la interposición de reclamación administrativa previa a la interposición del recurso.

¿Qué plazo tengo para interponer recurso judicial contra el alta médica?

Tienes un plazo de 20 días para interponer el recurso, a contar desde que el alta adquiere plenos efectos, que será desde la fecha de denegación de la reclamación previa.

 

Recurso especial: alta emitida por las Mutuas.

¿En qué casos procede este recurso con el alta de las Mutuas?

Contra el alta emitida por las Mutuas, el Real Decreto 1430/2009 recoge la posibilidad de interponer un recurso especial. Estamos hablando por supuesto de altas emitidas en procesos de incapacidad temporal que hayan durado menos de 365 días.

 

¿Dónde se interpone y en qué plazo?

Este recurso debe ser interpuesto ante el INSS (instituto Nacional de la Seguridad Social) en el plazo de 10 días hábiles (excluidos por tanto sábados, domingos y festivos) siguientes a la notificación del alta. Como hemos indicado anteriormente, este es el único supuesto en el que se prorrogan los efectos de la incapacidad temporal tras haber interpuesto un recurso contra el alta médica anterior en los procesos que hayan durado menos de 365 días.

 

¿Estoy obligado a comunicar a la empresa que impugno el alta médica?

Si, debes de comunicar a la empresa que has decidido impugnar el alta médica y debes además hacerlo a la mayor celeridad, preferentemente en un plazo máximo que ronde las 24 horas, ya que si no lo hicieras la empresa podría sancionarte por incumplimiento del deber de información al que estés obligado conforme a lo dispuesto en el convenio colectivo aplicable.

 

¿Tengo que devolver las cantidades si finalmente se confirma el alta?

En el caso de altas emitidas por las Mutuas colaboradoras, cuando el INSS haya resuelto el recurso confirmando el alta, aquéllas podrán reclamar las cantidades recibidas desde el momento del alta inicial y hasta la resolución del recurso. El trabajador por tanto tendrá que devolver las cantidades y si no lo hiciera podrá solicitar al INSS que proceda a la recaudación desplegando para ello las medidas recaudatorias que crea legalmente oportunas para satisfacer la deuda (entre ellas el embargo de los bienes).

 

¿Tengo que devolver las horas a la empresa si se confirma el alta?

No. La empresa no podrá tomar ninguna medida contra el trabajador en este supuesto, ni podrá exigir que se le devuelvan días de trabajo, ni exigir ninguna cantidad ni realizar ningún tipo de descuento salarial o en las vacaciones a deber.

 

¿Qué puede resolver el INSS al recurso que he interpuesto contra la Mutua?

Puede hacer lo siguiente:

• Confirmar el alta médica emitida por la Mutua y fijar la fecha de efectos de la misma.

• Dejar sin efectos el alta de la Mutua, y por tanto considerar al trabajador de baja.

• Modificar la fecha de efectos del alta de la Mutua.
  En estos casos habrá que devolver las cantidades percibidas desde la nueva fecha de efectos.

 

¿Puedo solicitar la baja por contingencia común al médico de cabecera mientras resuelven el recurso?

Esta es una de las opciones de las que dispone el trabajador cuando interpone un recurso contra el alta médica emitida por las Mutua: solicitar mientras tanto la baja por contingencias comunes al médico de cabecera. Pasarás a recibir la cuantía correspondiente a esta baja. La única ventaja es que es más probable que alguna de las dos bajas sea declarada correcta, pero si las dos son declaradas improcedentes habrá que devolver igualmente las cantidades recibidas por la baja por contingencias comunes.

Las opciones del INSS en este supuesto pasan a ser las de:

• Determinar la invalidez del alta de la Mutua y por tanto dejar sin efectos el alta por contingencias comunes.

• Determinar como correcta el alta de la Mutua y el alta por contingencias comunes.
  Este es el supuesto en el que habría que devolver las cantidades recibidas.

• Determinar como correcta el alta de la Mutua pero admitiendo la baja por contingencias comunes.