Recurrir el alta médica

 

Concepto.

¿Qué es un alta médica?

La incapacidad temporal es aquella situación del trabajador que se encuentra incapacitado temporalmente para prestar servicios como consecuencia de un accidente o una enfermedad. La Seguridad Social protege esa situación mediante medidas reparadoras (asistencia sanitaria y prestación farmacéutica, y rehabilitadoras si fuera necesario) y económicas (prestación económica), dada la falta de ingresos que se produce al no poder prestar servicios. Tratamos en detalle la prestación económica de incapacidad temporal y también los partes médicos durante la incapacidad temporal.

Para la declaración oficial de incapacidad temporal y el acceso a las prestaciones, se requiere la constatación de dicha situación de incapacidad que debe ser hecha por los servicios médicos oficiales, que al efecto extenderán tres tipos de partes médicos:

  • Parte médico de baja:
    Declara la situación de incapacidad del trabajador.
  • Parte médico de confirmación de la baja:
    El parte médico de baja va acompañado de la fecha en la que se producirá el siguiente reconocimiento médico: en el cual puede producirse el alta cuando se considere que ha recuperado la capacidad laboral, o el parte de confirmación de baja cuando se considere que continúa incapacitado.
  • Parte médico de alta.
    Se producirá cuando los servicios médicos consideren que el trabajador ha dejado de estar impedido para la ejecución de la actividad laboral. Saber como recurrir el alta médica puede hacer que sigas recibiendo la prestación económica cuando ya lo dabas todo por perdido, por este motivo resolvemos todas las claves sobre la forma de recurrir las altas.

 

Altas médicas emitidas por el médico de cabecera o el INSS antes de 365 días de baja.

¿En qué casos emite alta médica el médico de cabecera?

Cuando la incapacidad tenga origen en riesgos comunes (enfermedad común o accidente no laboral), será competente el Servicio Público de Salud para la valoración médica del trabajador a efectos de conceder la baja y posteriormente el alta médica. Por ello, cuando el trabajador se vea afectado por una contingencia común debe dirigirse a su médico de cabecera por ser el único competente para extender la baja por incapacidad temporal en estos supuestos, prosiguiendo el seguimiento del trabajador el mismo médico mediante la extensión de los partes de confirmación de la baja y el parte de alta cuando se estime recuperado de su enfermedad o dolencia incapacitante.

 

¿En qué casos emite alta médica el INSS?

Cuando el trabajador se encuentre de baja y sin necesidad de esperar al cumplimiento de los 365 días (ya que si se alcanza esa duración el control en todo caso pasa a ser de dicho organismo), puede el Instituto Nacional de la Seguridad (INSS) citar al trabajador para valorar su situación a efectos de confirmar la baja o extender el parte médico de alta, incrementado la probabilidad de que suceda en bajas de más larga duración y especialmente en el colectivo de trabajadores autónomos.

 

¿Puedo recurrir el alta médica?

Contra las altas emitidas por el Servicio Público de Salud, ya sea del médico de cabecera o de la inspección médica, se puede recurrir de las dos siguientes maneras:

  • Reclamación ante el INSS:
    Tiene que hacerse en el plazo de 11 días desde el alta médica. Se trata de una reclamación previa por vía administrativa (regulada en el artículo 71 de Ley 36/2011) que actualmente es obligatoria en el orden social respecto de todos los asuntos que tengan que ver con prestaciones.Debe ser interpuesta ante el INSS siguiendo el siguiente modelo. El plazo que dispone el citado organismo para resolver la reclamación es de 7 días, entendiéndose denegado si no hay respuesta dentro de ese plazoYa te adelantamos que lo más habitual es que este recurso sea rechazado.
  • Interponer demanda ante los Juzgados de lo Social.
    Para interponerla se exige previamente haber presentado la reclamación previa que citamos en el punto anterior. Los pormenores de este procedimiento judicial los analizamos en el último punto de este artículo, sin perjuicio de que

 

¿Recurrir evita que me tenga que reincorporar al trabajo?

No. La interposición de un recurso contra un alta médica emitida por el médico de cabecera o la inspección médica del Servicio Público de Salud no prorrogan los efectos de la baja (a diferencia de cuando el recurso se interpone contra un alta de la Mutua, como veremos posteriormente) y el trabajador está obligado a reincorporarse al puesto de trabajo. Tendrá que reincorporarse al siguiente día de notificada el alta médica y esperar el desarrollo del recurso mientras se encuentra prestando servicios.

 

Altas médicas emitidas por las Mutuas antes de 365 días de baja.

¿En qué casos emiten alta las Mutuas?

Las Mutuas podrán gestionar los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta respecto de las situaciones de incapacidad que deriven de riesgos profesionales (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales), siempre y cuando la empresa haya acordado con la misma la cobertura de dichas contingencias mediante la suscripción de un convenio de asociación.

Es por ello que cuando el trabajador considere que su enfermedad o accidente tiene origen en el trabajo tendrá que dirigirse normalmente a una Mutua. La Mutua dará cobertura mediante la asistencia sanitaria y extenderá los partes de baja y confirmación de la baja cuando considere que el trabajador está incapacitado para el trabajo, mientras que dará el parte de alta cuando estime que ya está capacitado para el ejercicio de su actividad laboral.

 

¿Puedo recurrir las altas de las Mutuas?

Cuando el trabajador no esté de acuerdo con el alta que le ha dado la Mutua puede recurrirla:

  • Recurso especial ante el INSS.
    Mediante la interposición de un recurso especial en el plazo de 10 días desde la notificación del alta, y que resolverá el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Regulado en el artículo 4 RD 1430/2009. La resolución del recurso se producirá en alguno de los siguientes sentidos:
    • Dar validez al alta de la Mutua desde la misma fecha en que se notificó aquella.
    • Dar validez al alta de la Mutua aunque con una fecha de efectos posterior a la indicada por la Mutua.
    • Dejar sin efectos el alta extendida por la Mutua.
  • Demanda judicial. Cuando se haya resuelto el indicado recurso y la resolución no haya sido satisfactoria el trabajador contará con la última opción contra el alta de la Mutua, mediante la interposición de demanda en los Juzgados de lo Social en el plazo de 20 días hábiles (se excluyen del plazo sábados, domingos y festivos).

 

¿Tengo que reincorporarme al trabajo tras haber presentado el recurso?

No. Este recurso, a diferencia del que vimos en primer lugar (contra las altas del médico de cabecera) suspende los efectos del alta mientras se tramita el recurso, lo que implica que el trabajador continúa de baja y no tiene que reincorporarse al puesto de trabajo, lo que viene regulado en el artículo 4 RD 1430/2009.

Este efecto aunque en primer término pueda parecer beneficioso es un arma de doble filo, ya que si el recurso no es satisfactorio y se le da plenos efectos al alta de la Mutua, el trabajador tendrá que devolver las cantidades recibidas desde la fecha del alta hasta la fecha de la resolución del recurso. Si no se hiciera el ingreso, la Mutua puede solicitar al Instituto Nacional de la Seguridad Social que inicie el procedimiento de recaudación y que en el peor de los casos podría acabar  con el embargo de los bienes si hay una negativa al reintegro de las cantidades recibidas.

Importante, no confundir con recurrir la determinación de la contingencia. Una cosa es recurrir un alta de la Mutua, que es lo que estamos analizando en esta publicación, y otra diferente es la de no estar de acuerdo con la decisión de la Mutua de considerar la dolencia como común y por ello remitir al trabajador al médico de cabecera, cuando realmente es una dolencia profesional. En estos casos lo que hay que hacer es iniciar el procedimiento de determinación de contingencia ante el INSS, que es en última instancia el organismo encargado de determinar si una dolencia tiene origen en un riesgo común (enfermedad común o accidente no laboral) o profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional).

 

Altas médicas emitidas por el INSS tras 365 días de baja.

¿En qué casos emite altas el INSS?

El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) es el organismo que pasa a controlar todas las situaciones de incapacidad temporal, tanto las derivadas de contingencias comunes como profesionales, cuando la duración alcance los 365 días. Por ello controlará todos los partes, y será la única entidad con competencia para dar el alta del trabajador, sin que la Mutua o Servicio Público de Salud (SPS) tengan ninguna clase de competencia.

 

¿En qué casos se considera que se alcanzan los 365 días de duración?

Ya hemos indicado que el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) es el organismo competente para entender de las altas y bajas médicas cuando la incapacidad temporal dura más de 365 días, relevando de sus funciones al Servicio Público de Salud (médico de cabecera) y Mutuas.

Ahora bien, el transcurso de los 365 días en incapacidad temporal se entiende producido cuando:

  • La incapacidad temporal dura de forma consecutiva 365 o más días.
  • La incapacidad temporal dura de forma intermitente, con interrupciones menores a 6 meses, 365 o más días (si la interrupción durara más de 6 meses se reinicia el plazo y tendrían que transcurrir otros 365 días para que la competencia pase a ser exclusivamente del INSS). Esto es lo que se llama recaída en la situación de incapacidad temporal, con efecto de acumulación de los periodos de actividad a efectos de contabilizar el periodo de duración de la incapacidad temporal.

 

Recurrir alta en el momento de cumplirse los 365 días.

¿Puedo recurrir las altas que me de el INSS?

Sí. Cuando el INSS notifique el alta, al trabajador se le abren dos posibilidades:

  • Recurso ante la Inspección médica del Servicio de Salud:
    Se trata de un recurso especial que se presenta ante la Inspección Médica del Servicio Público de Salud en el plazo de 4 días desde notificada el alta médica.La Inspección Médica del SPS debe pronunciarse en plazo de 7 días en el sentido de:
    • Solicitar al INSS la reconsideración del alta, por discrepar con la misma. En este supuesto el INSS, en los 7 días naturales siguientes debe resolver en el sentido de reconocer la prórroga de la situación de incapacidad temporal o mantener el alta médica.
    • Ratificar la decisión del INSS y confirma con el alta del INSS.
    • No dar respuesta en un plazo de 11 días.
      Que esto suceda tiene el significado de rechazar la revisión y confirmar el alta médica extendida por el INSS.
  • Presentar demanda judicial:
    Debe presentarse en el plazo de 20 días hábiles (se excluyen del plazo los sábados, domingos y festivos).

 

¿Tengo que reincorporarme al trabajo tras haber presentado el recurso?

No. Los recursos contra las altas extendidas por INSS en el momento de alcanzarse los 365 días suspende los efectos de la misma hasta que se produzca la resolución, o en su defecto hasta que hayan transcurrido los 11 días sin que haya habido pronunciamiento de la Inspección Médica.

 

Recurrir el alta del INSS después de transcurridos los 365 días.

¿Puedo recurrir las altas del INSS?

Este apartado se refiere a supuestos de alta en un tiempo posterior al que nos referíamos en el apartado anterior. Comprende los casos en los que el alta no se produce en el justo momento de transcurrir los 365 días de alta, sino que en ese momento se produjo ya una prórroga expresa por el INSS (es decir, una confirmación de la baja) y tiempo después se produce el alta por dicho organismo.

Contra estas resoluciones se pueden interponer los siguientes recursos:

  • Reclamación ante el INSS:
    Se tiene que interponer esta reclamación previa (regulada en el artículo 71 de Ley 36/2011) en el plazo de 11 días a contar desde la fecha de notificación del alta.
  • Demanda judicial:
    Se tiene que presentar demanda en los Juzgados de lo Social en el plazo de 20 días, que se cuentan desde la notificación de la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo. Es obligatorio interponer la reclamación que hemos indicado en el párrafo anterior para poder presentar demanda judicial.

 

¿Tengo que reincorporarme al trabajo tras haber presentado el recurso?

, ya que la interposición del recurso no paraliza los efectos del alta médica cuando aquélla haya sido dictada transcurridos los 365 días de duración de la misma (cosa diferente es, como hemos visto en el artículo anterior, que se haga al cumplimiento de dicho límite).

 

El procedimiento judicial para resolver conflictos sobre altas médicas.

¿Qué peculiaridades tiene este proceso judicial?

  • Este es un proceso urgente al que se le da una tramitación preferente. Esto se manifiesta en que la vista para la celebración del juicio se hará dentro de los 5 días siguientes a la admisión de la demanda, debiendo dictarse sentencia dentro de los 3 días siguientes.
  • El mes de agosto tiene la consideración de hábil.
  • No se admite la interposición de recurso contra la resolución judicial que se pueda dictar en este procedimiento.

 

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